肥満症治療：誰が対象で、どう治し、何に気をつけるか（2025年版）

最初に要点

• 保険適用の線引きは明確：「BMI≧35」または「BMI≧27＋肥満関連健康障害2項目」かつ高血圧・脂質異常症・2型糖尿病のいずれかを有し、生活療法で十分な効果がない場合。投与は最適使用推進GLに沿って。  

• 注射薬はウゴービ（セマグルチド）／ゼップバウンド（チルゼパチド）。用量は4週ごとの漸増が原則。RCTではセマグルチド −14.9%（68週）、チルゼパチド 〜−21%（72週）、直接比較でもチルゼパチド優越（−20.2% vs −13.7%）。 

• 中止後のリバウンドは実証的：セマグルチドは中止1年で平均11.6ポイント再増加。継続か、止めるなら維持プランを先に設計。 

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1. だれが対象？（日本の定義と「保険の線」）

• JASSOの診断

日本ではBMI≧25を「肥満」、さらに肥満関連健康障害を有する、または内臓脂肪面積100 cm²以上なら「肥満症」。 

• 注射薬の保険適用条件（最適使用推進GL）

生活療法で十分な効果が得られず、高血圧・脂質異常症・2型糖尿病のいずれかを有し、

① BMI≧27かつ肥満関連健康障害2項目、または② BMI≧35。施設要件・運用はGL準拠。  

• 院内の現実運用（自費診療）

保険線は上記の通りですが、自費では医師の裁量で肥満症の診断が成立すればウゴービ／ゼップバウンドを処方（患者さんと適応外／費用対効果／安全性を十分合意）。※最適使用GLや安全情報の順守は必須。関連の留意事項通知あり。 

肥満関連健康障害の代表例：耐糖能異常・脂質異常・高血圧・NAFLD・OSAなど（JASSO）。 

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2. どの薬をどう使う？（用量・効果・比較）

◯ウゴービ（セマグルチド）

• 用量：0.25 → 0.5 → 1.0 → 1.7 → 2.4 mgへ4週ごとに漸増、以後2.4 mg/週で維持。 

• 効果（STEP 1）：−14.9%（68週）の体重減少（NEJM 2021, n=1961）。PMID: 33567185, DOI: 10.1056/NEJMoa2032183。  

◯ゼップバウンド（チルゼパチド）

• 用量：2.5 mg開始、4週ごとに2.5 mg刻みで通常10 mg/週へ。忍容性や効果で最大15 mg/週まで調整可（GL本文）。 

• 効果（SURMOUNT-1）：用量依存で〜−21%（72週）。PMID: 35658024, DOI: 10.1056/NEJMoa2206038。  

• 直接比較（SURMOUNT-5）：−20.2% vs −13.7%でチルゼパチド優越（72週）。PMID: 40353578, DOI: 10.1056/NEJMoa2416394。  

◯マンジャロ（チルゼパチド）

• 効能効果は日本では2型糖尿病のみ。肥満症への保険適用なし。 

実務ポイント：初期量で「食欲低下の実感」が乏しければ、漫然継続せずに、忍容性と効果（体重・腹囲・随伴疾患）を見て4週単位で増量／維持／減量／切替を共同意思決定。

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3. 増量の考え方（原則と例外）

• 「食欲低下が乏しい＝増量しない」ではなく、副作用の許容と臨床効果を天秤にかけ、4週ごとに最適化。GLは漸増設計を前提にしている。  

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4. 生活介入は“車の両輪”

• 身体活動：WHO 2020は中強度150–300分/週または同等の高強度に加え、筋トレ週2回以上を推奨。  

• たんぱく質：1.2–1.6 g/kg/日（腎機能で調整、必要なら調整体重で算出）で筋量維持と満腹感を両立（実務ガイド＋総説）。  

実装コツ：全部やろうとしない。「何を続けられるか／何を我慢できるか」で小さく開始→習慣化。続けられない戦略は無効。

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5. 安全性と“落とし穴”（必読のチェックリスト）

• 消化器症状（悪心・嘔吐・下痢・便秘）は導入期に多い。 

• 胆石・胆嚢炎、膵炎：症状出現時は評価・中止を検討。  

• 脱水→急性腎障害：嘔吐・下痢時は補水と一時休薬も視野。 

• 糖尿病性網膜症の悪化：糖尿病合併例では眼科フォロー。 

• 低血糖：他剤（インスリン・SU）併用時に注意。 

• 甲状腺関連：MTC/MEN2に関して国内資料では「安全性未確立」。一方、米国ラベルはC細胞腫瘍の警告あり。  

• 妊娠：

• ウゴービ：妊娠予定の2か月前には中止（長い半減期のため）。  

• ゼップバウンド：投与中および最終投与後1か月は避妊を説明。妊娠判明時は中止。  

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6. 中止とリバウンド（「やめ方」を先に決める）

• STEP 1延長解析：中止1年で11.6ポイント体重が再増加、改善した代謝指標も基準へ回帰する傾向。PMID: 35441470, DOI: 10.1111/dom.14725。 

• 実務：継続か、中止するなら運動・食事・睡眠・フォロー頻度を先に合意。月1回の診察は習慣化の強い支えになります（当院方針）。

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7. 外来運用テンプレ（例）

1. 初回：診断（JASSO基準）、既往薬、妊娠可能性・眼科歴・胆嚢/膵歴をチェック。開始量説明と副作用対処（嘔吐・脱水時の一時休薬）。  

2. 4週ごと：体重・腹囲・症状で増減量を共同意思決定。

3. 生活介入：WHOの150–300分/週＋筋トレ、たんぱく1.2–1.6 g/kg/日を小さく導入→継続。  

4. 妊娠対応：セマグルチドは2か月前、チルゼパチドは1か月前ルールを繰り返し確認。  

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8. よくある誤解と接種理論（誤情報への“予防接種”）

• 「注射だけで痩せる」→誤り。薬は食欲調整の“補助輪”。運動・食事の併用で最大効果。 

• 「止めても維持できる」→多くは再増加。中止計画の有無が分かれ目。 

• 「安全性は同じ」→剤でプロファイル差。胆嚢・膵・網膜症など個別の弱点を事前に共有。 

• 「妊娠時も続けてOK」→中止推奨（時期は薬で異なる）。  

• 「マンジャロで肥満を保険投与できる」→日本では不可（肥満はゼップバウンドが対象）。 

まとめ

線引き明確化（保険） → 4週漸増＋個別最適化 → 生活介入の継続 → 安全管理（妊娠・胆嚢・膵・腎・眼） → “やめ方”も最初に。

この運用が最大効果と安全性への近道です。

仕上げの一言

薬は“食欲のブレーキ”、運動と食事は“エンジンとハンドル”。

どれか1つでは遠くへ行けません。月1回の外来で、一緒に“無理なく続く設計”を磨いていきましょう。

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参考文献（一次情報・主要）

• JASSO基準：日本肥満学会ガイドライン／JASSOレビュー（2024）。  

• 最適使用推進GL：

• ウゴービ（セマグルチド）：令和5年11月作成。妊娠2か月前中止。 

• ゼップバウンド（チルゼパチド）：令和7年3月作成。投与中・最終投与後1か月避妊。  

• STEP 1：Wilding JPH, NEJM 2021; PMID 33567185, DOI 10.1056/NEJMoa2032183。 

• SURMOUNT-1：Jastreboff AM, NEJM 2022; PMID 35658024, DOI 10.1056/NEJMoa2206038。 

• SURMOUNT-5：Aronne LJ, NEJM 2025; PMID 40353578, DOI 10.1056/NEJMoa2416394。 

• 中止後リバウンド：Wilding JPH, Diabetes Obes Metab 2022; PMID 35441470, DOI 10.1111/dom.14725。 

• WHO 2020運動ガイドライン：Br J Sports Med 2020; DOI 10.1136/bjsports-2020-102955。 

• タンパク質推奨：AHS Nutrition Guideline（1.2–1.6 g/kg）、総説（1.2–1.6 g/kg）。  

• ラベル安全性（米国）：Wegovy（妊娠2か月前中止、DR注意等）、Zepbound（妊娠で中止）。 

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